重要事項説明書
令和8年6月1日 現在
当事業所はご契約者に対して訪問看護サービスを提供させていただく際に、厚生省令第37号第8条に基づいて、契約を締結する前に、知っておいていただきたい当事業所の内容を説明させていただきます。
1. 訪問看護を提供する事業者について
事業者名称：アイセイ広告株式会社
主たる事務所の所在地：〒170-0011 東京都豊島区池袋本町4-39-4
代表者名：藤本義弘
電話番号：03-5944-9691
2. ご契約者へ訪問看護サービス提供を担当する事業所について
（1）事業所の所在地など
事業所の名称: アイセイ訪問看護ステーション
施設の所在地: 埼玉県入間市上藤沢287-7
開設年月: 平成29年1月1日
介護保険事業所番号: 1162890143
管理者の氏名:藤本美重子
通常の事業の実施地域: 入間市、所沢市、狭山市、福生市、あきる野市、羽村市、瑞穂町、青梅市、昭島市
電話番号: 04-2968-8647
FAX番号: 04-2968-8648
（2）事業の目的、運営方針
事業の目的: 要介護状態と認定されたご契約者にたいして、看護のサービスを提供し、居宅においてご契約者が有する能力に応じた、可能な限り自立した生活を確保することができるように支援することを目的とします。
運営の方針: 事業の実施に当たっては、人員の確保、教育指導に努め、ご契約者個々の主体性を尊重し、地域の保健医療、福祉との連携のもと総合的なサービスの提供に努めます。
1. 訪問看護を提供する事業者について
事業者名称：アイセイ広告株式会社
主たる事務所の所在地：〒170-0011 東京都豊島区池袋本町4-39-4
代表者名：藤本義弘
電話番号：03-5944-9691
2. ご契約者へ訪問看護サービス提供を担当する事業所について
（1）事業所の所在地など
事業所の名称: アイセイ訪問看護ステーション
施設の所在地: 埼玉県入間市上藤沢287-7
開設年月: 平成29年1月1日
介護保険事業所番号: 1162890143
管理者の氏名:藤本美重子
通常の事業の実施地域: 入間市、所沢市、狭山市、福生市、あきる野市、羽村市、瑞穂町、青梅市、昭島市
電話番号: 04-2968-8647
FAX番号: 04-2968-8648
（2）事業の目的、運営方針
事業の目的: 要介護状態と認定されたご契約者にたいして、看護のサービスを提供し、居宅においてご契約者が有する能力に応じた、可能な限り自立した生活を確保することができるように支援することを目的とします。
運営の方針: 事業の実施に当たっては、人員の確保、教育指導に努め、ご契約者個々の主体性を尊重し、地域の保健医療、福祉との連携のもと総合的なサービスの提供に努めます。
（３）ご利用事業所の職員体制
管理者 常勤 1名
看護師 常勤4名 非常勤3名
理学療法士 0名
作業療法士 0名
言語聴覚士 0名
（４）サービス提供日時
サービス提供日時 月曜日から金曜日 午前９時００分から午後6時まで
休業日 土日・12月30日から1月3日は休み
３．サービスの利用方法
（１）サービスの開始までの流れ（契約書第3条）
〇サービス提供の依頼・ご相談
☆ご来訪、お電話いずれかでお申し込みください。
但し、居宅介護支援事業者と契約されている場合には担当ケアマネージャーにご相談ください。
↓
〇重要事項の説明 サービス提供の契約 利用者の状態を把握
☆ご利用にかかわる重要事項の説明をし、ご了承いただいた後に契約させていただきます。
ご契約者、ご家族と面接し、居宅サービス計画及び医師の指示書のもとご契約者の状態把握、ご希望をお聞きします。
↓
〇訪問看護計画の作成 同意と交付
☆居宅サービス計画のもと、担当サービス提供責任者が訪問看護計画を作成し、ご契約者の同意を得て、交付します。
↓
〇訪問看護サービスの提供
☆訪問看護計画にのっとりサービスの提供をいたします。
（２）サービスの終了（契約書第１９条）
ご契約者は、事業所に対して、文章で通知することにより、７日以上の予告期間を持って届出することにより予告期間満了日をもって契約は解除されます。但し、ご契約者の急変、急な入院などやむを得ない事由がある場合は、契約終了希望日の１週間以内の通知でもこの契約を加除する事が出来ます。
４．利用料金
（１）利用料
医療保険からの訪問看護サービスを利用する場合は、自己負担額は原則として基本料金の１割～３割です。
（２）複数名訪問看護・２４時間対応加算
利用者様の同意（口頭）を得て、複数名にて訪問させて頂く事があります。
また、２４時間対応においても同意（口頭）を得て加算させて頂く事を予めご了承下さいますようお願い申し上げます。
（１）利用料
医療保険からの訪問看護サービスを利用する場合は、自己負担額は原則として基本料金の１割～３割です。
（２）複数名訪問看護・２４時間対応加算
利用者様の同意（口頭）を得て、複数名にて訪問させて頂く事があります。
また、２４時間対応においても同意（口頭）を得て加算させて頂く事を予めご了承下さいますようお願い申し上げます。
（３）交通費（契約書第９条）
・通常の事業の実施地域（入間市・所沢市・狭山市・福生市・あきる野市・羽村市・瑞穂町・青梅市・昭島市）へ
・自動車を使用した場合の交通費は通常の事業の実施地域を超えた地点から１ｋｍあたり２００円とする
（４）キャンセル料（契約書第１０条）
ご契約者の都合により、サービスの利用をキャンセルする場合は、サービス実施日の前日（その日が日曜日、12月30日～1月3日にあたる日はその前日）の午後５時までに事業所に申し出てください。当日になって利用の中止の申し出をされた場合、キャンセル料を請求させていただきます。
但し、ご契約者の急変、急な入院等のやむを得ない事由がある場合は、請求いたしません。
・前日午後５時半までに申し出があった場合 無料
・前日午後５時半までに申し出がなかった場合、当日の申し出、又は申し出なく不在の場合
キャンセル料 3,000円／回
（５）料金の請求及びお支払方法（契約書第９条）
利用料・その他費用の請求方法
・毎月末日前後の訪問日に当事業所の訪問看護師が前月分の請求書を持参いたします。
お支払い方法
・SMBCファイナンス(株)による「自動引落し」とさせて頂いておりますので、手続きをお願い致します。
・毎月５日に引落しさせて頂きます。
・５日に引落しが出来ない場合は、翌月の５日に再引落しさせて頂きます。
・現金にてお支払いを希望される場合は、集金袋を用意いたしますので、おつりがない様準備の上、請求月末日までにお支払い下さい。
領収書の発行
・「自動引落し」の領収書は翌月の１５日以降に発行致します。
・「自動引落し」領収日は引落し完了日となります。
・おつりがある場合は、おつりと領収書を後日お届けします。
（６）利用の中止、変更、追加（契約書第１０条）
① 利用予定日の前に、ご契約者の都合により、訪問看護サービスの利用を中止又は変更することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
② サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問看護師の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をご契約者に提示して協議します。
・通常の事業の実施地域（入間市・所沢市・狭山市・福生市・あきる野市・羽村市・瑞穂町・青梅市・昭島市）へ
・自動車を使用した場合の交通費は通常の事業の実施地域を超えた地点から１ｋｍあたり２００円とする
（４）キャンセル料（契約書第１０条）
ご契約者の都合により、サービスの利用をキャンセルする場合は、サービス実施日の前日（その日が日曜日、12月30日～1月3日にあたる日はその前日）の午後５時までに事業所に申し出てください。当日になって利用の中止の申し出をされた場合、キャンセル料を請求させていただきます。
但し、ご契約者の急変、急な入院等のやむを得ない事由がある場合は、請求いたしません。
・前日午後５時半までに申し出があった場合 無料
・前日午後５時半までに申し出がなかった場合、当日の申し出、又は申し出なく不在の場合
キャンセル料 3,000円／回
（５）料金の請求及びお支払方法（契約書第９条）
利用料・その他費用の請求方法
・毎月末日前後の訪問日に当事業所の訪問看護師が前月分の請求書を持参いたします。
お支払い方法
・SMBCファイナンス(株)による「自動引落し」とさせて頂いておりますので、手続きをお願い致します。
・毎月５日に引落しさせて頂きます。
・５日に引落しが出来ない場合は、翌月の５日に再引落しさせて頂きます。
・現金にてお支払いを希望される場合は、集金袋を用意いたしますので、おつりがない様準備の上、請求月末日までにお支払い下さい。
領収書の発行
・「自動引落し」の領収書は翌月の１５日以降に発行致します。
・「自動引落し」領収日は引落し完了日となります。
・おつりがある場合は、おつりと領収書を後日お届けします。
（６）利用の中止、変更、追加（契約書第１０条）
① 利用予定日の前に、ご契約者の都合により、訪問看護サービスの利用を中止又は変更することができます。この場合にはサービスの実施日の前日までに事業者に申し出てください。
② サービス利用の変更・追加の申し出に対して、訪問看護師の稼働状況により契約者の希望する期間にサービスの提供ができない場合、他の利用可能日時をご契約者に提示して協議します。
５．要介護認定等を受けておられない方の利用料
（１） サービス利用料の全額を一旦お支払いいただきます。事業所は「サービス提供証明書」を発行します。要介護認定などの結果が出た後、自己負担額を除く金額が、介護保険からご契約者に払い戻されます。（償還払い）
但し「暫定居宅サービス計画」が作成されている場合は、自己負担分のみお支払いいただきます。
（２） 要介護、要支援の認定を受けても、「暫定居宅サービス計画」が作成されてない場合サービス利用料の全額を一旦お支払いいただき、償還払いとなります。
（３） 認定結果が「自立」の場合は、「暫定居宅サービス計画」の作成有無にかかわらず、全額自己負担となります。
６．サービスの利用に関する留意事項
（１）サービス提供を行う訪問看護師
サービス契約時に、担当の訪問看護師を決定します。
ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問看護師が交替してサービスを提供します。
（２）訪問看護師の交替（契約書第７条）
① ご契約者からの交替の申し出
選任された訪問看護師の交替を希望する場合には、当該訪問看護師が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして、事業者に対して訪問看護師の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の訪問看護師の指名はできません。
② 事業者からの訪問看護師の交替
事業者の都合により、訪問看護師を交替することがあります。
訪問看護師を交替する場合はご契約者及びそのご家族等に対してサービス利用上の不利益が生じないよう十分に配慮するものとします。
（３）サービス実施時の留意事項（契約書第８条）
① 定められた業務以外の禁止
ご契約者は訪問看護計画に定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
② 訪問看護サービスの実施に関する指示・命令
サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。但し、事業者はサービスの実施にあたってご契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
③ 備品等の使用
サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。訪問看護師が事業所に連絡する場合の電話等も使用させていただきます。
（４）サービス内容の変更（契約書第１０条）
サービス利用当日に、ご契約者の体調等の理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。その場合、事業者は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
７．緊急時の対応（契約書第１３条）
サービスの提供中にご契約者様の容態の変化等があった場合は、ご契約者の主治医、又は事業所の協力医療機関への連絡を行い、医師の指示に従います。
８．サービスに関する相談・要望・苦情申立（契約書第２３条）
当事業所が提供した訪問看護サービスに関する相談・苦情は、事業所のご契約者相談窓口までご連絡下さい。速やかに対応いたします。
（１）苦情の受付
当事業所に対する苦情やご相談は以下の専用窓口で受け付けます。
アイセイ訪問看護ステーション 担当者 藤本美重子
（月曜日～金曜日） 午前９：００～午後５：００
ＴＥＬ ０４－２９６８－８６４７
ＦＡＸ ０４－２９６８－８６４８
通常の事業の実施地域の市町村窓口
入間市役所福祉部 高齢者福祉課 介護保険担当TEL 04-2964-1111
所沢市役所保健福祉部 介護保険課TEL 04-2998-9420
狭山市役所長寿健康部 介護保険課TEL 04-2953-1111
福生市介護保険課TEL 042-551-1511
あきる野市介護保険係TEL 042-558-1111
羽村市介護保険係TEL 042-555-1111
瑞穂町介護保険係TEL 042-557-0501
青梅市介護保険係TEL 0428-22-1111
昭島市介護保険係TEL 042-544-5111
東京都国民健康保険団体連合会介護相談窓口TEL 03-6238-0177
埼玉県国民健康保険団体連合会介護福祉課 苦情対応係048-824-2568 (苦情相談専用)